邓中甲:六味地黄丸

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邓中甲:六味地黄丸

  六味地黄丸是Ⅰ类方,应该看作基础方,是滋补肝肾阴虚的一个基础方。那从它的主治来讲啊,应该说就两部分构成。

  一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后啊,叫它阴虚而不叫精亏,是由于它有虚热内扰,由于它突出反映在一种肾精不足,又反映在一种阴不制阳产生虚热,虚热内扰证。一般肾精不足,譬如腰膝酸软,头部眩晕、耳鸣耳聋,脚跟疼,牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有,精亏一样有。小儿囟门迟闭,这反映出一种五迟证。肾精不足,加上虚热内扰,就是典型的肝肾阴虚证,它手足心热,五心烦热,口燥咽干,骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热,程度不重的。骨蒸潮热,如果热很高,比较高了,现代我们临床上譬如有时候这种虚热,三十八度五以上,有出现这个,往往要考虑火旺,火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗,规律性的持续盗汗,那这是有这个火旺了。一般盗汗较轻,骨蒸潮热热度不高的,那这个都属于虚热内扰,虚热扰乱精室,可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。

  一般虚热可以,当然虚火上炎那个牙痛啊,伴随着可以牙龈溃烂啦,甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴,那涉及到肾阴不足,基础上,也涉及到中焦的阴伤了,中焦的气阴受损伤。这个舌红少苔,脉细数,是肾阴虚,以及阴虚火旺共有的,普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方,针对的基础病机,这个基础病机可以两部分组成来体会。

  一部分呢是一种肾的,肾精不足,基础物质不足,加上虚热内扰证,阴不制阳的虚热内扰证,基本就肾阴不足证。如果虚火突出,或者虚热较旺,有上炎之势,那就叫阴虚火旺证。这是我们对它一个主治证候的一个分析。

  第一组呢,以补为主的药,君药熟地,熟地能够滋补肾阴,又能养肝血,体现肝肾同治,也针对了肝肾同源,称它能填精补髓,不仅是滋肾阴补肝血,能够填肾精。这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药呢,山茱萸和山药,这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补,肾、肝、脾兼顾,实际上它肾、肝、脾,不能说它同时补肾、肝、脾,它是围绕着肝肾阴虚,围绕肝肾阴虚,通过补脾,通过补肝,来加强补肾作用,应该是这样理解。这两个说法思路不同的,所以过去都说三个同补,那似乎就是这个方里面也能补脾,也能补肝,应该说它不是这个同补,通过补脾补肝来间接地增强补肾作用,围绕还是肾阴虚,围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的,它可以补肾精,补肝血,它的补肾精特点呢,它酸收,有个收涩肾精的作用,又能补肝血。山药这个药能够补脾,能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源,精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本,脾气充足了,五脏六腑之精下归于肾,能够增加滋养补益肾精的作用,所以这三味药,山茱萸、山药是臣药,熟地君药,君臣药结合,体现了肾肝脾三阴并补,其目的是补肾,所以说它补肾为主。

  那这个三补之外,这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药,其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物,有虚中兼实,因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题,第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些,适合缓治,缓图,所以能够使得补而不滞,滋而不腻,是这个意义。这是总的来说三泻作用,既有协同作用,又有佐制作用。

  具体来讲,泽泻这个药和熟地相配的话,体现出它能够泄肾浊。以前说到肾阴不足可以产生肾浊,这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗,使得减少熟地的一种滋腻,有这个作用。丹皮来讲,它有凉血作用,有清热作用,特别治疗血热、虚热常用,所以针对这个虚热内扰,它可以有清肾虚所产生的虚热作用。

  第二个呢,它和山茱萸相配,山茱萸酸温,入肝肾经,丹皮入肝经,能凉血,能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓呢,它是个淡渗利水的药,它和山药相配,使山药的补脾能够结合健运,单补脾,不健运,服用时间长,可以使得脾胃气机壅滞,用茯苓的健运和山药的补脾合作,体现出健运、补益相结合,而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾,扬长避短,所以这个方从配伍的特点来讲,就涉及到两个方面了,一个呢,这个方是肾、肝、脾三阴并补的,而是围绕着肾阴为核心,补肾为主。从结构上来说,三补三泻同用的,以补为主。一般的用量特点呢,那就是说,三补为主,比如说,原方用熟地作为君药,它可以用八两,作为臣药两味药呢,补肝、脾,都是四两,那作为佐药来讲,那就是三两,就是说从用量体现一个主次,所以它是以补为主。

  临床运用的时候,辨证要点呢,腰膝酸软,头晕目眩,这个代表了基本的肾虚。然后阴不足,不能制阳,咽干口燥,舌红少苔,脉细数,这个像一种标准公式一样,这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现,所以它是一个补肾阴的基础方。

  在临床灵活运用方面呢,有两个情况加减(是)尤其(要)注意的。一个就是说,六味地黄丸清虚热力量较小,对于虚热内扰,虚热比较轻证比较适合,也适合久服。如果说阴虚火旺的,那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合,特别是后面要说到的知柏地黄丸,所以再加知母、黄柏,像玄参这一类方面。另一个呢,六味地黄丸毕竟是补肾阴的,其中三补呢,像熟地、山药这些比较滋腻,容易使气机壅滞,所以脾胃虚弱,或者脾胃气滞,像这一类的容易阻滞气机,里面要结合一些运脾,特别是化湿行气的药,运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。

  六味地黄丸常用于阴虚,以肾阴虚为主(的)下焦证,消渴,那要增加一种补阴成分,同时有的涉及到一种气虚气阴两伤,可以加补气药,特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢,阴虚阳亢可以引起头晕头痛,肝阳偏亢引起风阳上扰,气血逆乱,头晕头痛,所以这也是经常加的一些,结合一些潜阳平肝,针对一些风这类药物,钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类,它也可以出现头晕,头痛,可以结合一些丹参、葛根,丹参可以养血活血,葛根升清阳。但这里呢,葛根还是比较润,又有清热作用,而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病,发现这个药在心血管方面一些作用。

  因为这个方作为基础方有填精补髓的作用,特别像熟地,滋补肾精,所以对于一些特别老年人,老年痴呆这一类,它是涉及到一个肾精不足,不能生髓、养络、充脑,所以要增加填精补髓(药)。填精补髓药呢,像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品,所以有比较强的填精补髓作用,可以结合的。在这类,特别老年痴呆这类还涉及到一个一肾精不足,肯定有湿浊、肾浊占居其位,所以不是光补,还要开窍,开窍化痰,化湿浊这类药物,活血通络结合。这是一个作为用药思路上,以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室,既要清降虚火,滋阴降火,又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩,又要与收涩相结合,这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。

  当然这里还列了一些遇到不同的症状倾向哪个方面的一些用药,这个用药涉及到中药学学习的时候也很多功能大家也比较熟悉的了。但这一点就是说里面要抓住一个本质,它是用于肾精不足、肾阴不足的方,肾精不足、肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。